Esketamin-Nasenspray: Wirkung und Wirkdauer

Wer nach der Wirkung des Esketamin-Nasensprays sucht, meint meist zwei verschiedene Fragen: Was macht das Medikament im Gehirn — und was habe ich realistisch davon? Diese Seite beantwortet beide, mit den Zahlen aus den Zulassungsstudien statt mit Marketingformeln. Esketamin (Handelsname Spravato) ist in der EU vor allem für eine Indikation zugelassen: therapieresistente Depression, zusätzlich zu einem laufenden SSRI- oder SNRI-Antidepressivum; daneben besteht seit 2021 eine zweite, engere Indikation für die akute Kurzzeitbehandlung einer depressiven Episode, die einen psychiatrischen Notfall darstellt. Wie Sie an die Behandlung kommen und wer sie bezahlt, steht im Überblick Ketamintherapie in Deutschland und im Leitfaden Spravato: Kosten und Krankenkasse.

Das Wichtigste in Kürze Esketamin wirkt über die NMDA-Glutamatrezeptoren — ein anderer Mechanismus als bei konventionellen Antidepressiva, und der Grund, warum die Besserung innerhalb von Stunden bis Tagen eintreten kann statt nach Wochen. Die Wirkung ist real, aber moderat: etwa 4 MADRS-Punkte Unterschied zu Placebo nach vier Wochen, und in Woche 8 des Direktvergleichs ESCAPE-TRD erreichten 27,1 % unter Esketamin eine Remission gegenüber 17,6 % unter Quetiapin. Sie hält nur unter fortgesetzter Behandlung an — nach dem Absetzen sind Rückfälle häufig. Und sie hat einen Preis am Behandlungstag: Dissoziation, Schwindel, Blutdruckanstieg, Nachbeobachtung bis zur klinischen Stabilität (in der Praxis meist rund zwei Stunden) — und kein Autofahren bis zum Folgetag.

Wie Esketamin im Gehirn wirkt

Esketamin ist das S-Enantiomer von Ketamin — eines der beiden spiegelbildlichen Moleküle, aus denen das Anästhetikum Ketamin besteht. Mechanistisch wirkt es an den NMDA-Glutamatrezeptoren des Gehirns statt an den Serotonin- und Noradrenalinsystemen, auf die konventionelle Antidepressiva zielen (EMA-Übersicht). Das erklärt die beiden Eigenschaften, die das Medikament besonders machen: Es kann bei Menschen wirken, bei denen Standardmedikamente nicht angeschlagen haben, und es kann schnell wirken — innerhalb von Stunden bis Tagen statt der Wochen, die SSRI und SNRI brauchen.

Wichtig für die Einordnung: Esketamin wird immer zusätzlich zu einem fortlaufenden oralen Antidepressivum angewendet, nie als Ersatz. Es ist eine Zusatzbehandlung, keine eigenständige Heilung.

Wie schnell — und wie stark

Die zentrale Kurzzeitstudie TRANSFORM-2 randomisierte Patientinnen und Patienten mit therapieresistenter Depression zu Esketamin plus neu begonnenem Antidepressivum gegenüber Placebo-Spray plus Antidepressivum. Die Esketamin-Gruppe besserte sich bis Tag 28 stärker auf der MADRS-Depressionsskala, mit einer Behandlungsdifferenz von etwa 4 Punkten — statistisch signifikant; ob rund 4 Punkte klinisch bedeutsam sind, wird in der Fachliteratur diskutiert, weil sie an oder unter gängigen Schwellen für einen minimalen klinisch relevanten Unterschied liegen (Popova et al. 2019; Turner 2019; Horowitz & Moncrieff 2020).

Vier Punkte auf einer 60-Punkte-Skala: Das ist die ehrliche Größenordnung. Die Effektstärken sind moderat, nicht dramatisch. Manche Behandelte erleben eine deutliche, schnelle Besserung, andere sprechen gar nicht an — und wer nach der Induktionsphase nicht anspricht, sollte mit der Ärztin oder dem Arzt über das Beenden der Behandlung sprechen, nicht über endloses Weitermachen.

Die klinisch nützlichste Zahl stammt aus dem Direktvergleich ESCAPE-TRD: Esketamin gegen retardiertes Quetiapin, beides zusätzlich zu einem laufenden Antidepressivum. Esketamin erzielte mehr Remissionen in Woche 8 (27,1 % gegenüber 17,6 %) und mehr Patientinnen und Patienten, die in Remission blieben, ohne bis Woche 32 einen Rückfall zu erleiden (21,7 % gegenüber 14,1 %) (Reif et al. 2023). Einen aktiven Vergleichsarm zu schlagen, nicht nur Placebo — das hat unter anderem den deutschen G-BA bewogen, Esketamin 2023 einen "beträchtlichen Zusatznutzen" zuzusprechen.

Wie lange die Wirkung anhält

Die Wirkung hält an, solange behandelt wird — das ist die Kernaussage der Erhaltungsstudie SUSTAIN-1. Unter Patientinnen und Patienten, die eine stabile Remission erreicht hatten, erlitten jene, die auf Esketamin blieben, deutlich seltener einen Rückfall als jene, die auf Placebo-Spray umgestellt wurden: 26,7 % gegenüber 45,3 %, also rund die Hälfte des Rückfallrisikos (Daly et al. 2019). Das ist die Evidenz hinter den langen Erhaltungsschemata: Die Induktionsphase ist anfangs engmaschig — typischerweise zwei Sitzungen pro Woche —, danach wird anhand des gemessenen Ansprechens ausgedünnt. Wie ein Behandlungsverlauf konkret aussieht, beschreibt der Leitfaden Ablauf und was Sie erwartet.

Was Sie am Behandlungstag spüren

Die Wirkung, die Sie unmittelbar bemerken, ist nicht die antidepressive — die zeigt sich über Tage und Wochen —, sondern die akute: Dissoziation (das Gefühl, von der Umgebung und den eigenen Emotionen abgekoppelt zu sein), Schwindel, Übelkeit, Schläfrigkeit, Geschmacksstörungen und ein vorübergehender Blutdruckanstieg gehören zu den häufigsten Effekten und betreffen bis zu 3 von 10 Behandelten (EMA-Übersicht); in den gepoolten Zulassungsstudien erlebten sogar etwa 4 von 10 Behandelten eine vorübergehende Dissoziation, die während der Nachbeobachtung wieder abklang (US-Fachinformation). Sie treten während oder kurz nach der Anwendung auf und klingen ab, sobald der Wirkstoff abgebaut ist. Genau deshalb wird Esketamin nur unter Aufsicht angewendet, mit Blutdruckmessung und Nachbeobachtung, bis Sie klinisch stabil sind — in der Praxis meist rund zwei Stunden —, und bis zum Folgetag, nach einer erholsamen Nacht, dürfen Sie nicht Auto fahren und keine Maschinen bedienen (Spravato-Fachinformation, Abschnitt 4.7). Was Behandelte subjektiv berichten, sammelt der Leitfaden Esketamin-Nasenspray: Erfahrungen; das vollständige Nebenwirkungsprofil steht im Leitfaden Ketamin: Nebenwirkungen und Risiken.

Für wen die Wirkung belegt ist — und für wen nicht

Belegt ist die Wirkung für die zugelassene Indikation: Erwachsene mit therapieresistenter Major Depression, deren aktuelle mittelgradige bis schwere Episode auf mindestens zwei Antidepressiva nicht angesprochen hat. Eine Einschränkung innerhalb dieser Indikation: Bei Menschen ab 65 ist die Wirksamkeit weniger gut belegt — die Zulassungsstudie für diese Altersgruppe, TRANSFORM-3, verfehlte ihren primären Endpunkt —, und begonnen wird hier mit der niedrigeren Dosis von 28 mg (Ochs-Ross et al. 2020; Fachinformation). Für andere Anwendungen ist die Lage dünner. Die zweite EU-Indikation — die akute Kurzzeitbehandlung einer depressiven Episode, die einen psychiatrischen Notfall darstellt — ist bewusst nicht als Suizidalitäts-Indikation formuliert: Eine Wirkung auf Suizid oder Suizidgedanken ist nicht belegt, und in den zugrunde liegenden ASPIRE-Studien trennte sich Esketamin auf dem Suizidalitätsmaß selbst nicht von Placebo (Fu et al. 2020). Für bipolare Depression, PTBS oder Zwangsstörung ist die Evidenz früh: kleine Studien, Off-Label-Einsatz, keine EU-Zulassung. Die vollständige, kritische Durchsicht der Studienlage steht in der Esketamin-Evidenzübersicht; ob der Kassenweg für Sie infrage kommt, klärt als erster Schritt der Eignungscheck.

Häufige Fragen

Wie schnell wirkt das Esketamin-Nasenspray?

Die antidepressive Wirkung kann innerhalb von Stunden bis Tagen einsetzen — deutlich schneller als bei konventionellen Antidepressiva, die Wochen brauchen. In den Zulassungsstudien wurde der Effekt über vier Wochen gemessen; wer nach der Induktionsphase nicht anspricht, bespricht mit der Ärztin oder dem Arzt das weitere Vorgehen.

Wie stark ist die Wirkung wirklich?

Moderat, nicht dramatisch: etwa 4 MADRS-Punkte Unterschied zu Placebo nach 28 Tagen (Popova et al. 2019) und 27,1 % Remission gegenüber 17,6 % unter Quetiapin in Woche 8 des Direktvergleichs (Reif et al. 2023). Real und belegt — aber nicht bei allen, und nicht als Wundermittel.

Wie lange hält die Wirkung an?

Unter fortgesetzter Erhaltungsbehandlung: langfristig — mit rund halbiertem Rückfallrisiko gegenüber dem Absetzen (Daly et al. 2019). Nach dem Absetzen sind Rückfälle häufig; die Erhaltungsfrage gehört deshalb von Anfang an in das Behandlungsgespräch.

Ist die Wirkung von Esketamin dieselbe wie die einer Ketamin-Infusion?

Verwandt, aber nicht identisch: Esketamin ist ein zugelassenes Nasenspray mit eigenem Studienprogramm, die Ketamin-Infusion eine Off-Label-Anwendung mit eigener, überwiegend akademischer Evidenzbasis. Der praktische Vergleich für Deutschland steht im Leitfaden Spravato oder Ketamin-Infusion.

Spüre ich die Wirkung sofort in der Sitzung?

Sie spüren die akuten Effekte — Dissoziation, Schwindel, Benommenheit —, nicht die antidepressive Wirkung. Beides sollte man nicht verwechseln: Das Ansprechen wird über Wochen mit Symptomskalen gemessen, nicht am Erleben des Behandlungstages abgelesen.

Quellen

Diese Übersicht dient ausschließlich der allgemeinen Information und ist keine medizinische Beratung, keine Diagnose und keine Empfehlung einer Behandlung. Zugelassene Indikationen und klinische Evidenz ändern sich; prüfen Sie aktuelle Informationen bei der EMA oder einer approbierten Ärztin oder einem approbierten Arzt, die Ihre Vorgeschichte kennen. In einer akuten Krise wenden Sie sich sofort an den örtlichen Notruf oder einen Krisendienst.

Anmerkung des Reviewers. Der Text erklärt Wirkmechanismus, Wirkungseintritt und Studienlage von Esketamin präzise und mit korrekten Zahlen aus TRANSFORM-2, SUSTAIN-1 und ESCAPE-TRD, inklusive der ehrlichen Einordnung der ASPIRE-Ergebnisse zur Suizidalität und der klaren Abgrenzung belegter und nicht belegter Anwendungsgebiete.

— Dr. Grischa Judanin, MD, Arzt und Medical Advisor, PsyAccess Review Board

Medizinisch geprüft von Dr. Grischa Judanin, MD, am 17. August 2026.

Esketamin-Nasenspray: Wirkung, Wirkeintritt und Wirkdauer

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