Esketamin (Spravato): Was die Evidenz zeigt

Esketamin, vertrieben als Spravato, ist der erste wirklich neuartige Antidepressiva-Typ, der seit Jahrzehnten europäische Kliniken erreicht hat. Es ist zugleich das erste psychedelika-nahe Medikament, dem die meisten Patientinnen und Patienten in der regulären psychiatrischen Versorgung begegnen statt in einer Studie. Diese Übersicht legt dar, was die Evidenz stützt, wo sie gut trägt und wo das Marketing den Daten vorauseilt. Sie ist für Patientinnen, Patienten und Angehörige geschrieben, nicht als klinische Handlungsanleitung; die Wege in Ihrem Land prüfen Sie am besten mit unserem Eignungscheck.

Das Wichtigste in Kürze Das Esketamin-Nasenspray (Spravato) ist EU-weit für eine einzige Sache zugelassen: therapieresistente Depression, zusätzlich zu einem SSRI oder SNRI, nachdem mindestens zwei Antidepressiva versagt haben. Die Evidenz für diese Indikation ist solide: kurzfristiger Nutzen (TRANSFORM-2), Rückfallprophylaxe (SUSTAIN-1) und ein Sieg über Quetiapin bei der Remission (ESCAPE-TRD). Die Geschichte "gegen Suizidgedanken" ist komplizierter: Das ist eine US-Indikation, keine europäische, und selbst dort schlug Esketamin Placebo auf dem Suizidalitätsmaß nicht. Es wird unter Aufsicht gegeben, erhöht den Blutdruck, verursacht Dissoziation und birgt Missbrauchsrisiken.

Was es ist

Esketamin ist das S-Enantiomer von Ketamin: eines der beiden spiegelbildlichen Moleküle, aus denen gewöhnliches "racemisches" Ketamin besteht, das weltweit in Krankenhäusern eingesetzte Anästhetikum. Die Isolierung dieses Enantiomers erlaubte es einem Hersteller, daraus ein eigenständiges, patentierbares Nasenspray-Medikament zu entwickeln. Das ist wichtig für die Einordnung der Evidenz: Esketamin (Spravato) und racemisches Ketamin sind verwandt, aber nicht austauschbar. Esketamin hat das vollständige regulatorische Studienprogramm durchlaufen und trägt eine Zulassung; racemisches Ketamin, intravenös gegeben, wird off-label eingesetzt und stützt sich auf eine eigene, überwiegend akademische Evidenzbasis (unsere begleitende Ketamin-Evidenzübersicht).

Mechanistisch wirkt Esketamin an den NMDA-Glutamatrezeptoren des Gehirns statt an den Serotonin- und Noradrenalinsystemen, auf die konventionelle Antidepressiva zielen — deshalb kann es bei Menschen schnell wirken, bei denen Standardmedikamente nicht angeschlagen haben (EMA-Übersicht).

Regulatorischer Status in der EU. Spravato erhielt am 18. Dezember 2019 eine EU-weite Zulassung, gehalten von Janssen-Cilag International (EMA EPAR). Seine einzige zugelassene Indikation ist präzise: "in Kombination mit einem SSRI oder SNRI, indiziert für Erwachsene mit therapieresistenter Major Depression, die in der aktuellen mittelgradigen bis schweren depressiven Episode auf mindestens zwei verschiedene Antidepressiva-Behandlungen nicht angesprochen haben." Es ist verschreibungspflichtig, wird von einer Psychiaterin oder einem Psychiater begonnen und von der Patientin oder dem Patienten unter direkter Aufsicht in einer Einrichtung selbst angewendet. Das Nasenspray mit 28–84 mg wird unter Beobachtung des Personals eingenommen und nie für den Gebrauch zu Hause abgegeben.

Was die Evidenz zeigt

Die ehrliche Art, die Esketamin-Literatur zu lesen, ist zu trennen, was zugelassen und gut belegt ist, was vielversprechend ist und was ungeklärt bleibt.

Etabliert: therapieresistente Depression (zugelassene Indikation)

Das ist die Indikation, für die Esketamin zugelassen ist, und die Evidenzbasis ist real. Über ein Entwicklungsprogramm von rund 1.800 Patientinnen und Patienten hinweg kam die EMA zu dem Schluss, dass Esketamin zusätzlich zu einem SSRI oder SNRI die Symptome einer therapieresistenten Depression sowohl kurz- als auch langfristig bessert (EMA-Übersicht).

Die zentrale Kurzzeitstudie, TRANSFORM-2 (Popova et al., American Journal of Psychiatry, 2019), randomisierte therapieresistente Patientinnen und Patienten zu Esketamin plus neu begonnenem Antidepressivum gegenüber Placebo-Spray plus Antidepressivum. Die Esketamin-Gruppe besserte sich bis Tag 28 stärker auf der MADRS-Depressionsskala, mit einer Behandlungsdifferenz von etwa 4 Punkten — statistisch signifikant und klinisch bedeutsam (Popova et al. 2019). Zwei weitere Kurzzeitstudien wiesen in dieselbe Richtung, wenn auch weniger klar; die EMA bewertete die drei zusammen als überzeugend (EMA-Übersicht).

Die Frage der Rückfallprophylaxe beantwortete SUSTAIN-1 (Daly et al., JAMA Psychiatry, 2019), eine Erhaltungsstudie mit randomisiertem Absetzen. Unter den Patientinnen und Patienten, die eine stabile Remission erreicht hatten, erlitten jene, die auf Esketamin blieben, weit seltener einen Rückfall als jene, die auf Placebo-Spray umgestellt wurden: 26,7% gegenüber 45,3%, eine Hazard Ratio von 0,49 — also rund die Hälfte des Rückfallrisikos (Daly et al. 2019). Das ist die Evidenz hinter den langen Erhaltungsschemata, auf die Patientinnen und Patienten gesetzt werden.

Die klinisch nützlichste Studie kam später. ESCAPE-TRD (Reif et al., New England Journal of Medicine, 2023) verglich Esketamin direkt mit retardiertem Quetiapin, einer realen Behandlungsalternative, beides zusätzlich zu einem laufenden Antidepressivum. Esketamin erzielte mehr Remissionen in Woche 8 (27,1% gegenüber 17,6%) und mehr Patientinnen und Patienten, die in Woche 8 in Remission waren und bis Woche 32 rückfallfrei blieben (21,7% gegenüber 14,1%) (Reif et al. 2023). Einen aktiven Vergleichsarm zu schlagen, nicht nur Placebo — das hat mehrere europäische Kostenträger bewegt.

Vielversprechend, aber ungeklärt: Major Depression mit akuter Suizidalität

Hier werden Patientinnen und Patienten am häufigsten in die Irre geführt. In den Vereinigten Staaten ließ die FDA Esketamin 2020 für depressive Symptome bei Erwachsenen mit Major Depression und akuter suizidaler Ideation oder akutem suizidalem Verhalten zu. Das ist keine zugelassene Indikation in der EU. Die EMA-Zulassung deckt ausschließlich therapieresistente Depression ab (EMA EPAR). Bietet eine europäische Einrichtung Esketamin "gegen Suizidgedanken" an, tut sie das off-label.

Die Studien hinter der US-Indikation waren ASPIRE-I und ASPIRE-II. Beide zeigten, dass Esketamin die Depression (MADRS) nach 24 Stunden schneller besserte als Placebo, um etwa 4 Punkte (ASPIRE-I, Fu et al. 2020; ASPIRE-II, Ionescu et al. 2021). Aber auf dem Maß, auf das es am meisten ankam — der klinischen Einschätzung des Schweregrads der Suizidalität selbst —, trennte sich Esketamin nicht von Placebo; beide Gruppen, die alle eine intensive Standardversorgung erhielten, besserten sich ähnlich. Die faire Lesart lautet also: Esketamin fügt der Krankenhausversorgung einen schnellen antidepressiven Effekt hinzu — es ist kein erwiesenes Anti-Suizid-Medikament aus eigenem Recht. Vielversprechend und in einer Krisensituation durchaus nützlich, aber nicht das klare Ergebnis, das die Schlagzeile suggeriert. Und in Europa ist es dafür nicht zugelassen.

Früh oder gemischt: alles andere

Esketamin wird gelegentlich für bipolare Depression, PTBS, Zwangsstörung und andere Erkrankungen diskutiert. Dafür ist die Evidenz früh: kleine Studien, Off-Label-Einsatz, keine EU-Zulassung. Wer es dafür als etablierte Behandlung präsentiert, ist den Daten voraus. Der regulierte, evidenzgestützte Einsatz in Europa bleibt die therapieresistente unipolare Depression.

Was jetzt erforscht wird

Hersteller- und akademische Gruppen führen Post-Zulassungs- und Versorgungsstudien durch, um zu sehen, wie sich Esketamin außerhalb der eng kontrollierten Studienpopulation bewährt; die EMA führt unter ihren Auflagen eine laufende Post-Zulassungsstudie mit kontrolliertem Zugang (CONTROL-EU) auf (EMA EPAR). Andere untersuchen die längerfristige Erhaltungstherapie, wer am besten anspricht und wie Esketamin im Vergleich zu wiederholten racemischen Ketamin-Infusionen abschneidet. Wie bei jeder registerbasierten oder herstellernahen Arbeit gilt: Wägen Sie, wer sie finanziert; prüfen Sie aktuelle Studien über ClinicalTrials.gov und die EU-Register, und lesen Sie in unserem Studien-Leitfaden, wie man eine Studie ehrlich liest.

Sicherheit — und wer es nicht nehmen sollte

Esketamin ist unter Aufsicht im Allgemeinen handhabbar — genau deshalb ist die Aufsicht verpflichtend. Die häufigsten Nebenwirkungen, die bis zu 3 von 10 Menschen betreffen, sind Schwindel, Übelkeit, Dissoziation (das Gefühl, von der Umgebung und den eigenen Emotionen abgekoppelt zu sein), Kopfschmerzen, Schläfrigkeit, Drehschwindel, Geschmacksstörungen, vermindertes Berührungsempfinden und Erbrechen (EMA-Übersicht). Sie treten typischerweise während oder kurz nach der Sitzung auf und klingen ab, sobald der Wirkstoff abgebaut ist; Patientinnen und Patienten bleiben zur Überwachung und dürfen für den Rest des Tages nicht Auto fahren.

Zwei Risiken begründen den strengen Rahmen. Erstens erhöht Esketamin den Blutdruck, weshalb dieser vor und nach jeder Sitzung gemessen wird und die Fachinformation es bei Gefäßschwächen, die unter einem Druckanstieg reißen könnten (aneurysmatische Gefäßerkrankungen), bei Hirnblutungen in der Vorgeschichte oder nach einem kürzlichen Herzinfarkt kontraindiziert (EMA-Übersicht). Zweitens hat die EMA, weil Esketamin missbraucht werden kann, Sonderverschreibungskontrollen und die überwachte Anwendung eingebaut, um Missbrauch und Abhängigkeit zu begrenzen (EMA EPAR). Vorsicht oder eine fachärztliche Abklärung gilt außerdem bei schweren Atemwegs- oder Herzerkrankungen, und in Schwangerschaft und Stillzeit wird es nicht empfohlen. Ein verantwortungsvoller Anbieter prüft vor der ersten Dosis Herz-Kreislauf-Gesundheit, aktuelle Medikamente und psychiatrische Vorgeschichte; überspringt ein Anbieter das, werten Sie es als Warnsignal.

Rechtsstatus und Zugang in Europa

Esketamin ist der am breitesten zugängliche Weg in diesem Feld — gerade weil es ein vollständig zugelassenes Medikament ist. Aber der Zugang variiert stark von Land zu Land, getrieben von der Erstattung, nicht von der Legalität. Deutschlands G-BA bewertete den Zusatznutzen 2021 zunächst als "nicht belegt" und stufte ihn 2023 nach ESCAPE-TRD auf "beträchtlichen Zusatznutzen" hoch — eine ungewöhnliche und vielsagende Wende für ein Psychopharmakon (G-BA-Meldung). Andere kamen zu eigenen Schlüssen: erstattet in Tschechien seit 2025, über bezeichnete Zentren organisiert in der Schweiz, im Krankenhaussystem finanziert in Spanien und Frankreich und in manchen, aber nicht allen öffentlichen Systemen andernorts zugänglich.

Das praktische Bild über zwölf Länder hinweg — was erstattet wird, die Kriterien und wer entscheidet — zeichnet unsere europaweite Erstattungsübersicht. Länderdetails finden Sie in den Leitfäden für Deutschland, die Niederlande, Tschechien und weitere; mit dem Eignungscheck sehen Sie, welcher Weg Ihnen offenstehen könnte.

Häufige Fragen

Ist Esketamin dasselbe wie Ketamin?

Nicht ganz. Esketamin ist eines der beiden spiegelbildlichen Moleküle, aus denen racemisches Ketamin besteht. Esketamin (Spravato) ist ein zugelassenes Nasenspray-Medikament mit eigenem Studienprogramm; racemisches Ketamin ist das ältere Anästhetikum, das off-label per intravenöser Infusion gegen Depression eingesetzt wird. Sie teilen den Wirkmechanismus, unterscheiden sich aber in Evidenzbasis und regulatorischem Status; siehe unsere Ketamin-Evidenzübersicht.

Siehe auch: Spravato vs. Ketamin-Infusionen: die praktischen Unterschiede.

Wofür ist Esketamin in Europa tatsächlich zugelassen?

Für eine Indikation: therapieresistente Major Depression bei Erwachsenen, die in der aktuellen Episode auf mindestens zwei Antidepressiva nicht angesprochen haben, eingenommen in Kombination mit einem SSRI oder SNRI (EMA EPAR). Alles andere ist off-label.

Bekomme ich Esketamin in Europa gegen Suizidgedanken?

Nicht als zugelassene Indikation. Major Depression mit akuter Suizidalität ist eine US-Indikation (FDA), keine europäische, und selbst in den Studien übertraf Esketamin Placebo auf dem Suizidalitätsmaß selbst nicht (ASPIRE-I). Wenn Sie sich in einer Krise befinden, wenden Sie sich sofort an den örtlichen Notruf oder einen Krisendienst.

Wie stark ist die Evidenz wirklich?

Für therapieresistente Depression: wirklich solide — kurzfristiger Nutzen, Rückfallprophylaxe und ein Sieg über einen aktiven Vergleichsarm (Quetiapin) in ESCAPE-TRD (Reif et al. 2023). Die Effektstärken sind moderat, nicht dramatisch, und es ist eine Zusatzbehandlung zu einer laufenden antidepressiven Therapie, keine eigenständige Heilung.

Warum muss es in einer Einrichtung gegeben werden?

Wegen des Blutdruckanstiegs, der Dissoziation und des Missbrauchspotenzials hat die EMA den gesamten Rahmen um die überwachte, kontrollierte Anwendung herum gebaut (EMA EPAR). Sie wenden das Spray selbst an, bleiben dann zur Beobachtung und dürfen an diesem Tag nicht Auto fahren.

Quellen

Diese Übersicht dient ausschließlich der allgemeinen Information und ist keine medizinische Beratung, keine Diagnose und keine Empfehlung einer Behandlung. Zugelassene Indikationen, Erstattungsregeln und klinische Evidenz ändern sich; prüfen Sie aktuelle Informationen immer bei der EMA, Ihrer nationalen Zulassungsbehörde oder einer approbierten Ärztin oder einem approbierten Arzt, die Ihre Vorgeschichte kennen. In einer akuten Krise wenden Sie sich sofort an den örtlichen Notruf oder einen Krisendienst.

Dieser Artikel wartet auf die Prüfung durch eine approbierte Ärztin oder einen approbierten Arzt.