La esketamina, comercializada como Spravato, es el primer tipo de antidepresivo genuinamente nuevo que llega a las clínicas europeas en décadas. Es también el primer medicamento cercano a los psicodélicos que la mayoría de los pacientes conoce a través de la atención psiquiátrica ordinaria y no de un ensayo. Esta revisión expone qué respalda la evidencia, dónde se sostiene bien y dónde el marketing va por delante de los datos. Está escrita para pacientes y familias, no como orientación clínica; para comprobar las vías en su país, empiece por nuestra comprobación de elegibilidad.
En resumen La esketamina en aerosol nasal (Spravato) está aprobada en toda la UE para una sola cosa: la depresión resistente al tratamiento, añadida a un ISRS o IRSN, tras el fracaso de al menos dos antidepresivos. La evidencia para esa indicación es sólida: beneficio a corto plazo (TRANSFORM-2), prevención de recaídas (SUSTAIN-1) y una victoria sobre la quetiapina en remisión (ESCAPE-TRD). La historia de «para los pensamientos suicidas» es más complicada: es una indicación de EE. UU., no de la UE, e incluso allí la esketamina no superó al placebo en la medida de suicidalidad. Se administra bajo supervisión, sube la tensión arterial, causa disociación y conlleva riesgo de uso indebido.
Qué es
La esketamina es el enantiómero S de la ketamina: una de las dos moléculas especulares que componen la ketamina «racémica» ordinaria, el anestésico usado en hospitales de todo el mundo. Aislar ese enantiómero permitió a un fabricante desarrollarlo como un medicamento distinto y patentable en aerosol nasal. Esto importa para leer la evidencia: la esketamina (Spravato) y la ketamina racémica están emparentadas pero no son intercambiables. La esketamina ha pasado por el programa completo de ensayos regulatorios y cuenta con una autorización de comercialización; la ketamina racémica, administrada por vía intravenosa, se usa fuera de indicación y se apoya en una base de evidencia separada y en gran parte académica (nuestra revisión de la evidencia sobre ketamina).
En cuanto al mecanismo, la esketamina actúa sobre los receptores de glutamato NMDA del cerebro en lugar de los sistemas de serotonina y noradrenalina a los que apuntan los antidepresivos convencionales, y por eso puede funcionar con rapidez en personas en las que los fármacos estándar no lo han hecho (resumen de la EMA).
Estatus regulatorio en la UE. Spravato recibió una autorización de comercialización para toda la UE el 18 de diciembre de 2019, en manos de Janssen-Cilag International (EPAR de la EMA). Su única indicación autorizada es precisa: «en combinación con un ISRS o IRSN, indicado para adultos con trastorno depresivo mayor resistente al tratamiento, que no han respondido a al menos dos tratamientos diferentes con antidepresivos en el episodio depresivo actual de moderado a grave». Es un medicamento sujeto a prescripción, iniciado por un psiquiatra y autoadministrado por el paciente bajo supervisión directa en una clínica. El aerosol nasal de 28–84 mg se toma bajo observación del personal, y nunca se dispensa para uso domiciliario.
Qué muestra la evidencia
La manera honesta de leer la literatura sobre esketamina es separar lo aprobado y bien respaldado de lo prometedor y de lo que sigue sin resolverse.
Establecido: depresión resistente al tratamiento (indicación aprobada)
Esta es la indicación para la que la esketamina está autorizada, y la base de evidencia es real. A lo largo de un programa de desarrollo de aproximadamente 1.800 pacientes, la EMA concluyó que la esketamina añadida a un ISRS o IRSN mejora los síntomas de la depresión resistente al tratamiento tanto a corto como a largo plazo (resumen de la EMA).
El ensayo pivotal a corto plazo, TRANSFORM-2 (Popova et al., American Journal of Psychiatry, 2019), aleatorizó a pacientes resistentes al tratamiento a esketamina más un antidepresivo recién iniciado frente a aerosol de placebo más antidepresivo. El grupo de esketamina mejoró más en la escala de depresión MADRS al día 28, con una diferencia de tratamiento de unos 4 puntos — estadísticamente significativa y clínicamente relevante (Popova et al. 2019). Otros dos estudios a corto plazo apuntaron en la misma dirección, aunque con menos claridad; la EMA juzgó convincente el conjunto de los tres (resumen de la EMA).
La cuestión de la prevención de recaídas la abordó SUSTAIN-1 (Daly et al., JAMA Psychiatry, 2019), un estudio de mantenimiento con retirada aleatorizada. Entre los pacientes que habían alcanzado una remisión estable, quienes siguieron con esketamina recayeron con mucha menos frecuencia que quienes pasaron al aerosol de placebo: 26,7% frente a 45,3%, con un cociente de riesgos de 0,49, es decir, aproximadamente la mitad del riesgo de recaída (Daly et al. 2019). Esta es la evidencia detrás de las largas pautas de mantenimiento que se prescriben a los pacientes.
El ensayo más útil clínicamente llegó después. ESCAPE-TRD (Reif et al., New England Journal of Medicine, 2023) comparó la esketamina cara a cara con la quetiapina de liberación prolongada, una alternativa del mundo real, ambas añadidas a un antidepresivo en curso. La esketamina produjo más remisiones en la semana 8 (27,1% frente a 17,6%) y más pacientes que estaban en remisión en la semana 8 y siguieron sin recaer hasta la semana 32 (21,7% frente a 14,1%) (Reif et al. 2023). Vencer a un comparador activo, y no solo al placebo, es lo que movió a varios pagadores europeos.
Prometedor pero sin resolver: depresión mayor con ideación suicida aguda
Aquí es donde más a menudo se induce a error a los pacientes. En Estados Unidos, la FDA aprobó la esketamina en 2020 para los síntomas depresivos en adultos con trastorno depresivo mayor con ideación o conducta suicida aguda. Esa no es una indicación aprobada en la UE. La autorización de la EMA cubre únicamente la depresión resistente al tratamiento (EPAR de la EMA). Si una clínica europea ofrece esketamina «para los pensamientos suicidas», lo hace fuera de indicación.
Los ensayos detrás de la indicación estadounidense fueron ASPIRE-I y ASPIRE-II. Ambos mostraron que la esketamina mejoraba la depresión (MADRS) más rápido que el placebo a las 24 horas, en unos 4 puntos (ASPIRE-I, Fu et al. 2020; ASPIRE-II, Ionescu et al. 2021). Pero en la medida que más importaba, la valoración clínica de la gravedad de la suicidalidad en sí, la esketamina no se separó del placebo; ambos grupos, todos con atención estándar intensiva, mejoraron de forma similar. Así que la lectura justa es que la esketamina añade un efecto antidepresivo rápido a la atención hospitalaria, no que sea un fármaco antisuicida probado por derecho propio. Prometedor, y genuinamente útil en un contexto de crisis, pero no el resultado limpio que sugiere el titular. Tampoco está autorizada para esto en Europa.
Temprano o mixto: todo lo demás
La esketamina se discute a veces para la depresión bipolar, el TEPT, el TOC y otras afecciones. Para ellas la evidencia es temprana: estudios pequeños, uso fuera de indicación, sin autorización en la UE. Quien la presente como tratamiento establecido va por delante de los datos. El uso regulado y respaldado por la evidencia en Europa sigue siendo la depresión unipolar resistente al tratamiento.
Qué se está estudiando ahora
Grupos del fabricante y académicos llevan a cabo estudios posautorización y de mundo real para ver cómo se comporta la esketamina fuera de la población estrictamente controlada de los ensayos; la EMA incluye entre sus condiciones un estudio posautorización de acceso controlado en curso (CONTROL-EU) (EPAR de la EMA). Otros examinan el mantenimiento a más largo plazo, qué pacientes responden mejor y cómo se compara la esketamina con infusiones repetidas de ketamina racémica. Como con cualquier trabajo basado en registros o vinculado al fabricante, sopese quién lo financia; verifique los estudios actuales en ClinicalTrials.gov y los registros de la UE, y vea nuestra guía de ensayos para saber cómo leer un estudio con honestidad.
Seguridad y quién no debería tomarla
La esketamina es en general manejable bajo supervisión — exactamente por eso la supervisión es obligatoria. Los efectos secundarios más comunes, que afectan hasta a 3 de cada 10 personas, son mareo, náuseas, disociación (una sensación de desconexión del entorno y de las propias emociones), dolor de cabeza, somnolencia, vértigo, alteración del gusto, sensibilidad táctil reducida y vómitos (resumen de la EMA). Suelen aparecer durante la sesión o poco después y remiten a medida que el fármaco se elimina; los pacientes permanecen un periodo de monitorización y no deben conducir el resto del día.
Dos riesgos determinan el marco estricto. Primero, la esketamina sube la tensión arterial, por lo que se mide antes y después de cada sesión, y la ficha técnica la contraindica en personas con debilidades vasculares que podrían romperse ante una subida de presión (enfermedad vascular aneurismática), antecedentes de hemorragia cerebral o un infarto reciente (resumen de la EMA). Segundo, como la esketamina puede ser objeto de uso indebido, la EMA incorporó controles de prescripción especial y administración supervisada para limitar el uso indebido y la dependencia (EPAR de la EMA). También se aplica precaución o evaluación especializada en afecciones respiratorias o cardíacas graves, y no se recomienda en el embarazo ni la lactancia. Un servicio responsable criba la salud cardiovascular, los medicamentos actuales y el historial psiquiátrico antes de la primera dosis; si un proveedor se lo salta, considérelo una señal de alarma.
Estatus legal y cómo funciona el acceso en Europa
La esketamina es la vía más ampliamente accesible en este campo precisamente porque es un medicamento plenamente autorizado. Pero el acceso varía mucho por país, impulsado por el reembolso más que por la legalidad. El G-BA alemán calificó primero el beneficio añadido como «no probado» en 2021 y después lo elevó a «beneficio añadido considerable» en 2023 tras ESCAPE-TRD, un giro inusual y revelador para un fármaco psiquiátrico (noticias del G-BA). Otros llegaron a sus propias conclusiones: reembolsada en Chequia desde 2025, dispensada a través de centros designados en Suiza, financiada en el sistema hospitalario en España y Francia, y abierta a través de algunos sistemas públicos, pero no todos, en el resto.
El panorama práctico en doce países — qué se reembolsa, los criterios y quién decide — está expuesto en nuestro mapa de reembolso en toda Europa. Para los detalles por país, vea las guías de Alemania, los Países Bajos, Chequia y otras, y use la comprobación de elegibilidad para ver qué vía puede estar abierta para usted.
Preguntas frecuentes
¿Es la esketamina lo mismo que la ketamina?
No exactamente. La esketamina es una de las dos moléculas especulares que componen la ketamina racémica. La esketamina (Spravato) es un medicamento aprobado en aerosol nasal con su propio programa de ensayos; la ketamina racémica es el anestésico más antiguo, usado fuera de indicación para la depresión por infusión intravenosa. Comparten mecanismo pero difieren en base de evidencia y estatus regulatorio; vea nuestra revisión de la evidencia sobre ketamina.
Vea también: Spravato frente a infusiones de ketamina: las diferencias prácticas.
¿Para qué está aprobada realmente la esketamina en Europa?
Una indicación: el trastorno depresivo mayor resistente al tratamiento, en adultos que no han respondido a al menos dos antidepresivos en el episodio actual, tomada en combinación con un ISRS o IRSN (EPAR de la EMA). Todo lo demás es fuera de indicación.
¿Puedo conseguir esketamina para los pensamientos suicidas en Europa?
No como indicación aprobada. La depresión mayor con ideación suicida aguda es una indicación de EE. UU. (FDA), no de la UE, e incluso en los ensayos la esketamina no superó al placebo en la propia medida de suicidalidad (ASPIRE-I). Si se encuentra en crisis, llame de inmediato a su número local de emergencias o a una línea de crisis.
¿Cómo de sólida es la evidencia, en realidad?
Para la depresión resistente al tratamiento, genuinamente sólida: beneficio a corto plazo, prevención de recaídas y una victoria sobre un comparador activo (quetiapina) en ESCAPE-TRD (Reif et al. 2023). Los tamaños de efecto son moderados más que espectaculares, y es un complemento al tratamiento antidepresivo en curso, no una cura independiente.
¿Por qué tiene que administrarse en una clínica?
Por la subida de la tensión arterial, la disociación y el potencial de uso indebido, la EMA construyó todo el marco en torno a la administración supervisada y monitorizada (EPAR de la EMA). Usted se autoadministra el aerosol, permanece luego en observación y no puede conducir ese día.
Fuentes
- EMA: Spravato (esketamina) — resumen del medicamento y EPAR
- Popova et al. (2019), American Journal of Psychiatry — TRANSFORM-2: esketamina más antidepresivo en depresión resistente al tratamiento
- Daly et al. (2019), JAMA Psychiatry — SUSTAIN-1: esketamina para la prevención de recaídas
- Reif et al. (2023), New England Journal of Medicine — ESCAPE-TRD: esketamina frente a quetiapina de liberación prolongada
- Fu et al. (2020), Journal of Clinical Psychiatry — ASPIRE-I
- Ionescu et al. (2021), International Journal of Neuropsychopharmacology — ASPIRE-II
- McIntyre et al. (2021), American Journal of Psychiatry — síntesis de la evidencia sobre ketamina y esketamina en depresión resistente al tratamiento
- G-BA: noticia sobre la reevaluación del beneficio de la esketamina de 2023
- G-BA: documentos de la resolución sobre esketamina
- States of Mind: herramienta de investigación — investigación curada en salud mental y psicodélicos
- Blossom (moreblossom.com): recursos sobre sustancias y evidencia
- Psychedelic Alpha: rastreador mundial de leyes y acceso a psicodélicos
- ClinicalTrials.gov — registro de ensayos
Esta revisión es solo información general y no constituye consejo médico, un diagnóstico ni la recomendación de ningún tratamiento. Las indicaciones aprobadas, las reglas de reembolso y la evidencia clínica cambian; verifique siempre la información vigente con la EMA, su regulador nacional o un clínico colegiado que conozca su historial. Si se encuentra en crisis, llame de inmediato a su número local de emergencias o a una línea de crisis.
Este artículo está pendiente de revisión por un profesional médico colegiado.