Esketamina (Spravato): qué muestra la evidencia

La esketamina, comercializada como Spravato, es el primer tipo de antidepresivo genuinamente nuevo que llega a las clínicas europeas en décadas. Es también el primer medicamento cercano a los psicodélicos que la mayoría de los pacientes conoce a través de la atención psiquiátrica ordinaria y no de un ensayo. Esta revisión expone qué respalda la evidencia, dónde se sostiene bien y dónde el marketing va por delante de los datos. Está escrita para pacientes y familias, no como orientación clínica; para comprobar las vías en su país, empiece por nuestra comprobación de elegibilidad. Y si aún está ordenando el panorama más amplio (todo lo que viene cuando los antidepresivos no han ayudado), la visión de conjunto el tratamiento de la depresión no funciona: sus opciones sitúa la esketamina junto a todas las demás vías.

En resumen La esketamina en aerosol nasal (Spravato) está aprobada en toda la UE para la depresión resistente al tratamiento, añadida a un ISRS o IRSN, tras el fracaso de al menos dos antidepresivos. Más una segunda indicación, más estrecha: el tratamiento agudo a corto plazo de un episodio depresivo que constituye una emergencia psiquiátrica. La evidencia para la indicación principal es sólida: beneficio a corto plazo (TRANSFORM-2), prevención de recaídas (SUSTAIN-1) y una victoria sobre la quetiapina en remisión (ESCAPE-TRD). La historia de «para los pensamientos suicidas» es más complicada: no se ha demostrado que la esketamina prevenga el suicidio ni reduzca la ideación suicida, y en los ensayos ASPIRE no superó al placebo en la medida de suicidalidad. Se administra bajo supervisión, sube la tensión arterial, causa disociación y conlleva riesgo de uso indebido.

Qué es

La esketamina es el enantiómero S de la ketamina: una de las dos moléculas especulares que componen la ketamina «racémica» ordinaria, el anestésico usado en hospitales de todo el mundo. Aislar ese enantiómero permitió a un fabricante desarrollarlo como un medicamento distinto y patentable en aerosol nasal. Esto importa para leer la evidencia: la esketamina (Spravato) y la ketamina racémica están emparentadas pero no son intercambiables. La esketamina ha pasado por el programa completo de ensayos regulatorios y cuenta con una autorización de comercialización; la ketamina racémica, administrada por vía intravenosa, se usa fuera de indicación y se apoya en una base de evidencia separada y en gran parte académica (nuestra revisión de la evidencia sobre ketamina).

En cuanto al mecanismo, la esketamina actúa sobre los receptores de glutamato NMDA del cerebro en lugar de los sistemas de serotonina y noradrenalina a los que apuntan los antidepresivos convencionales, y por eso puede funcionar con rapidez en personas en las que los fármacos estándar no lo han hecho (resumen de la EMA).

Estatus regulatorio en la UE: Spravato recibió una autorización de comercialización para toda la UE el 18 de diciembre de 2019, en manos de Janssen-Cilag International (EPAR de la EMA). Su indicación principal autorizada es precisa: «en combinación con un ISRS o IRSN, indicado para adultos con trastorno depresivo mayor resistente al tratamiento, que no han respondido a al menos dos tratamientos diferentes con antidepresivos en el episodio depresivo actual de moderado a grave». Desde 2021 la ficha técnica recoge una segunda indicación: junto con terapia antidepresiva oral, el tratamiento agudo a corto plazo para la reducción rápida de los síntomas depresivos en un episodio de moderado a grave que, según el juicio clínico, constituye una emergencia psiquiátrica (ficha técnica de Spravato, sección 4.1). Es un medicamento sujeto a prescripción, iniciado por un psiquiatra y autoadministrado por el paciente bajo supervisión directa en una clínica. El aerosol nasal de 28–84 mg se toma bajo observación del personal, y nunca se dispensa para uso domiciliario. El tratamiento comienza con sesiones dos veces por semana durante el primer mes, después semanales y, más adelante, semanales o cada dos semanas según la respuesta (ficha técnica de Spravato).

Qué muestra la evidencia

La manera honesta de leer la literatura sobre esketamina es separar lo aprobado y bien respaldado de lo prometedor y de lo que sigue sin resolverse.

Establecido: depresión resistente al tratamiento (indicación aprobada)

Esta es la indicación para la que la esketamina está autorizada, y la base de evidencia es real. A lo largo de un programa de desarrollo de aproximadamente 1.800 pacientes, la EMA concluyó que la esketamina añadida a un ISRS o IRSN mejora los síntomas de la depresión resistente al tratamiento tanto a corto como a largo plazo (resumen de la EMA).

El ensayo pivotal a corto plazo, TRANSFORM-2 (Popova et al., American Journal of Psychiatry, 2019), aleatorizó a pacientes resistentes al tratamiento a esketamina más un antidepresivo recién iniciado frente a aerosol de placebo más antidepresivo. El grupo de esketamina mejoró más en la escala de depresión MADRS al día 28, con una diferencia de tratamiento de unos 4 puntos: estadísticamente significativa; si una diferencia de unos 4 puntos es clínicamente relevante se debate en la literatura (Popova et al. 2019). Otros dos estudios a corto plazo apuntaron en la misma dirección, aunque con menos claridad; la EMA juzgó convincente el conjunto de los tres (resumen de la EMA).

La cuestión de la prevención de recaídas la abordó SUSTAIN-1 (Daly et al., JAMA Psychiatry, 2019), un estudio de mantenimiento con retirada aleatorizada. Entre los pacientes que habían alcanzado una remisión estable, quienes siguieron con esketamina recayeron con mucha menos frecuencia que quienes pasaron al aerosol de placebo: 26,7% frente a 45,3%, con un cociente de riesgos de 0,49, es decir, aproximadamente la mitad del riesgo de recaída (Daly et al. 2019). Esta es la evidencia detrás de las largas pautas de mantenimiento que se prescriben a los pacientes.

El ensayo más útil clínicamente llegó después. ESCAPE-TRD (Reif et al., New England Journal of Medicine, 2023) comparó la esketamina cara a cara con la quetiapina de liberación prolongada, una alternativa del mundo real, ambas añadidas a un antidepresivo en curso. La esketamina produjo más remisiones en la semana 8 (27,1% frente a 17,6%) y más pacientes que estaban en remisión en la semana 8 y siguieron sin recaer hasta la semana 32 (21,7% frente a 14,1%) (Reif et al. 2023). Vencer a un comparador activo, y no solo al placebo, es lo que movió a varios pagadores europeos.

Prometedor pero sin resolver: depresión mayor con ideación suicida aguda

Aquí es donde más a menudo se induce a error a los pacientes. En Estados Unidos, la FDA aprobó la esketamina en 2020 para los síntomas depresivos en adultos con trastorno depresivo mayor con ideación o conducta suicida aguda. La UE tomó deliberadamente otro camino: su segunda indicación, añadida en 2021, está formulada como tratamiento agudo a corto plazo de un episodio depresivo que constituye una emergencia psiquiátrica. Una indicación de contexto hospitalario, no una afirmación sobre la suicidalidad en sí (ficha técnica de Spravato, sección 4.1). La ficha técnica es explícita: no se ha demostrado la eficacia de la esketamina en la prevención del suicidio ni en la reducción de la ideación o conducta suicida. Si una clínica europea anuncia la esketamina «para los pensamientos suicidas» como tal, ese encuadre va más allá de la licencia.

Los ensayos detrás de la indicación estadounidense fueron ASPIRE-I y ASPIRE-II. Ambos mostraron que la esketamina mejoraba la depresión (MADRS) más rápido que el placebo a las 24 horas, en unos 4 puntos (ASPIRE-I, Fu et al. 2020; ASPIRE-II, Ionescu et al. 2021). Pero en la medida que más importaba, la valoración clínica de la gravedad de la suicidalidad en sí, la esketamina no se separó del placebo; ambos grupos, todos con atención estándar intensiva, mejoraron de forma similar. Así que la lectura justa es que la esketamina añade un efecto antidepresivo rápido a la atención hospitalaria, no que sea un fármaco antisuicida probado por derecho propio. Prometedor, y genuinamente útil en un contexto de crisis, pero no el resultado limpio que sugiere el titular: exactamente por eso la indicación de la UE habla de emergencia psiquiátrica y no de suicidalidad.

Temprano o mixto: todo lo demás

La esketamina se discute a veces para la depresión bipolar, el TEPT, el TOC y otras afecciones. Para ellas la evidencia es temprana: estudios pequeños, uso fuera de indicación, sin autorización en la UE. Quien la presente como tratamiento establecido va por delante de los datos. El uso regulado y respaldado por la evidencia en Europa sigue siendo la depresión unipolar resistente al tratamiento.

Qué se está estudiando ahora

Grupos del fabricante y académicos llevan a cabo estudios posautorización y de mundo real para ver cómo se comporta la esketamina fuera de la población estrictamente controlada de los ensayos; la EMA incluye entre sus condiciones un estudio posautorización de acceso controlado en curso (CONTROL-EU) (EPAR de la EMA). Otros examinan el mantenimiento a más largo plazo, qué pacientes responden mejor y cómo se compara la esketamina con infusiones repetidas de ketamina racémica. Como con cualquier trabajo basado en registros o vinculado al fabricante, sopese quién lo financia; verifique los estudios actuales en ClinicalTrials.gov y los registros de la UE, y vea nuestra guía de ensayos para saber cómo leer un estudio con honestidad.

Seguridad y quién no debería tomarla

La esketamina es en general manejable bajo supervisión: exactamente por eso la supervisión es obligatoria. Los efectos secundarios más comunes, que afectan hasta a 3 de cada 10 personas, son mareo, náuseas, disociación (una sensación de desconexión del entorno y de las propias emociones), dolor de cabeza, somnolencia, vértigo, alteración del gusto, sensibilidad táctil reducida y vómitos (resumen de la EMA). En los ensayos pivotales la disociación fue aún más frecuente y afectó a aproximadamente 4 de cada 10 pacientes, aunque fue transitoria y remitió durante el periodo de observación (ficha técnica de EE. UU.). Estos efectos suelen aparecer durante la sesión o poco después y remiten a medida que el fármaco se elimina; los pacientes permanecen un periodo de monitorización y no deben conducir ni manejar máquinas hasta el día siguiente, tras un sueño reparador (ficha técnica de Spravato).

Dos riesgos determinan el marco estricto. Primero, la esketamina sube la tensión arterial, por lo que se mide antes y después de cada sesión; la tensión debe estar controlada antes de iniciar el tratamiento, y la dosis se pospone si está elevada ese día (ficha técnica de Spravato). La ficha técnica contraindica Spravato en personas con debilidades vasculares que podrían romperse ante una subida de presión (enfermedad vascular aneurismática o una malformación arteriovenosa), antecedentes de hemorragia cerebral o cualquier evento cardiovascular, incluido un infarto, en las seis semanas previas; también está contraindicada en cualquier persona alérgica a la esketamina, la ketamina o cualquier componente del aerosol (ficha técnica de Spravato). Segundo, como la esketamina puede ser objeto de uso indebido, la EMA incorporó controles de prescripción especial y administración supervisada para limitar el uso indebido y la dependencia (EPAR de la EMA). También se aplica precaución o evaluación especializada en afecciones respiratorias o cardíacas graves, en presencia o antecedentes de psicosis, en la manía o el trastorno bipolar, con antecedentes de abuso o dependencia de sustancias y en afecciones con presión intracraneal elevada; en la insuficiencia hepática grave (Child-Pugh C) no se recomienda su uso, como tampoco en el embarazo ni la lactancia (ficha técnica de Spravato).

Medicamentos que interactúan: informe al equipo prescriptor de todos los medicamentos que toma. Los sedantes como las benzodiacepinas o los opioides (y el alcohol) pueden profundizar la sedación durante una sesión, mientras que los estimulantes y los antidepresivos IMAO pueden amplificar la subida de tensión y exigir una monitorización más estrecha. Las clínicas también preguntan por síntomas vesicales o urinarios durante el tratamiento, una precaución trasladada del uso prolongado de ketamina (ficha técnica de Spravato).

Un servicio responsable criba la salud cardiovascular, los medicamentos actuales y el historial psiquiátrico antes de la primera dosis; si un proveedor se lo salta, considérelo una señal de alarma.

Estatus legal y cómo funciona el acceso en Europa

La esketamina es la vía más ampliamente accesible en este campo precisamente porque es un medicamento plenamente autorizado. Pero el acceso varía mucho por país, impulsado por el reembolso más que por la legalidad. El G-BA alemán calificó primero el beneficio añadido como «no probado» en 2021 y después lo elevó a «beneficio añadido considerable» en 2023 tras ESCAPE-TRD, un giro inusual y revelador para un fármaco psiquiátrico (noticias del G-BA). Otros llegaron a sus propias conclusiones: reembolsada en Chequia desde 2025, dispensada a través de centros designados en Suiza, financiada en el sistema hospitalario en España y Francia, y abierta a través de algunos sistemas públicos, pero no todos, en el resto. En el Reino Unido, el NICE no recomienda la esketamina en el NHS para la depresión resistente al tratamiento (guía TA854), así que el acceso se limita en gran medida a las clínicas privadas y los ensayos clínicos (NICE TA854).

El panorama práctico en doce países (qué se reembolsa, los criterios y quién decide) está expuesto en nuestro mapa de reembolso en toda Europa. Para los detalles por país, vea las guías de Alemania, los Países Bajos, Chequia y otras, y use la comprobación de elegibilidad para ver qué vía puede estar abierta para usted.

Preguntas frecuentes

¿Es la esketamina lo mismo que la ketamina?

No exactamente. La esketamina es una de las dos moléculas especulares que componen la ketamina racémica. La esketamina (Spravato) es un medicamento aprobado en aerosol nasal con su propio programa de ensayos; la ketamina racémica es el anestésico más antiguo, usado fuera de indicación para la depresión por infusión intravenosa. Comparten mecanismo pero difieren en base de evidencia y estatus regulatorio; vea nuestra revisión de la evidencia sobre ketamina.

Vea también: Spravato frente a infusiones de ketamina: las diferencias prácticas.

¿Para qué está aprobada realmente la esketamina en Europa?

Dos indicaciones: el trastorno depresivo mayor resistente al tratamiento, en adultos que no han respondido a al menos dos antidepresivos en el episodio actual, tomada en combinación con un ISRS o IRSN; y, con un antidepresivo oral, el tratamiento agudo a corto plazo de un episodio depresivo de moderado a grave que constituye una emergencia psiquiátrica (ficha técnica de Spravato, sección 4.1). Todo lo demás es fuera de indicación.

¿Puedo conseguir esketamina para los pensamientos suicidas en Europa?

No como indicación de suicidalidad. La segunda indicación de la UE cubre el tratamiento agudo a corto plazo de un episodio depresivo que constituye una emergencia psiquiátrica (un uso de contexto hospitalario), pero no se ha demostrado que la esketamina prevenga el suicidio ni reduzca la ideación suicida, y en los ensayos no superó al placebo en la propia medida de suicidalidad (ASPIRE-I). Si se encuentra en crisis, llame de inmediato a su número local de emergencias o a una línea de crisis.

¿Cómo de sólida es la evidencia, en realidad?

Para la depresión resistente al tratamiento, genuinamente sólida: beneficio a corto plazo, prevención de recaídas y una victoria sobre un comparador activo (quetiapina) en ESCAPE-TRD (Reif et al. 2023). Los tamaños de efecto son moderados más que espectaculares, y es un complemento al tratamiento antidepresivo en curso, no una cura independiente.

¿Por qué tiene que administrarse en una clínica?

Por la subida de la tensión arterial, la disociación y el potencial de uso indebido, la EMA construyó todo el marco en torno a la administración supervisada y monitorizada (EPAR de la EMA). Usted se autoadministra el aerosol, permanece luego en observación y no puede conducir hasta el día siguiente, tras un sueño reparador.

Fuentes

Esta revisión es solo información general y no constituye consejo médico, un diagnóstico ni la recomendación de ningún tratamiento. Las indicaciones aprobadas, las reglas de reembolso y la evidencia clínica cambian; verifique siempre la información vigente con la EMA, su regulador nacional o un clínico colegiado que conozca su historial. Si se encuentra en crisis, llame de inmediato a su número local de emergencias o a una línea de crisis.

Nota del revisor. Una imagen precisa y bien documentada de dónde se sitúa la esketamina en Europa: un tratamiento complementario supervisado para la depresión resistente al tratamiento, con datos sólidos a corto plazo y de prevención de recaídas. El artículo es encomiablemente honesto sobre los resultados de suicidalidad de ASPIRE y los tamaños de efecto moderados.

— Dr. Grischa Judanin, MD, médico y asesor médico, revisores médicos de PsyAccess

Revisado médicamente por el Dr. Grischa Judanin, MD, el 11 de agosto de 2026.