Empecemos por la respuesta directa. Si durante su episodio actual ha tomado al menos dos antidepresivos diferentes — cada uno a una dosis adecuada, cada uno durante el tiempo suficiente — y ninguno ha ayudado, la medicina tiene un nombre para esa situación: depresión resistente al tratamiento, definida habitualmente como no haber respondido a al menos dos tratamientos diferentes con antidepresivos, a dosis y duración adecuadas, en el episodio depresivo actual de moderado a grave (EMA). El nombre suena definitivo. Es lo contrario: es la etiqueta que desbloquea el siguiente conjunto de opciones — incluidas algunas que quien le prescribe quizá no haya mencionado todavía. Esta guía las recorre todas, con honestidad, con lo que la evidencia y las guías europeas dicen realmente de cada una.
Dos aclaraciones tranquilizadoras antes de la lista. Primera: «resistente» describe cómo ha respondido este episodio a determinados fármacos, no quién es usted, y es frecuente — una parte considerable de las personas tratadas por depresión cumple la definición en algún momento. Segunda: nada en esta página es una recomendación de una opción sobre otra. Qué paso le conviene depende de su historia, su diagnóstico y sus preferencias, y es una decisión que se toma con un clínico que le conoce. Lo que esta página sí puede hacer es que usted entre en esa conversación conociendo el menú completo.
En resumen Dos antidepresivos fallidos no son el final del camino; son una situación clínica definida con un conjunto definido de opciones siguientes. Las guías europeas incluyen el cambio de antidepresivo, añadir un segundo fármaco como el litio, la psicoterapia, la EMTr y — para la depresión grave — la TEC. Más allá de ellas, la esketamina en aerosol nasal (Spravato) está aprobada en la UE precisamente para esta situación y financiada públicamente en gran parte de Europa continental; las infusiones de ketamina son una vía privada fuera de indicación; la psilocibina y el MDMA siguen en ensayos clínicos. La llave que abre todas estas puertas es la misma: un registro escrito de lo que ha probado, a qué dosis, durante cuánto tiempo y con qué resultado.
Qué son realmente las opciones
La caja de datos de arriba comprime todo el panorama; aquí va la misma lista con el detalle honesto.
Seguir en la vía de la medicación. El repertorio estándar no se ha agotado solo porque dos fármacos lo hayan hecho. La guía de la depresión NICE del Reino Unido y la Nationale VersorgungsLeitlinie alemana para la depresión unipolar — los dos documentos de referencia en los que esta página se apoya para las opciones no psicodélicas — describen los pasos siguientes cuando la depresión no ha respondido: cambiar a un antidepresivo diferente, a veces de otra clase; añadir un segundo fármaco al antidepresivo, una estrategia llamada potenciación, con el litio como ejemplo clásico y también algunos antipsicóticos atípicos; y combinar la medicación con psicoterapia en lugar de tratarlas como alternativas excluyentes. Son decisiones clínicas respaldadas por las guías, no elecciones de autoservicio: la potenciación, en particular, requiere participación del especialista y seguimiento. Si nadie le ha presentado este menú, esa conversación — con quien le prescribe o con un psiquiatra — es una próxima cita razonable que pedir.
La psicoterapia, por derecho propio. Si su tratamiento hasta ahora ha sido solo de comprimidos, añadir una psicoterapia estructurada es en sí misma una opción de las guías para la depresión que no ha respondido — no un premio de consolación (NICE NG222). La combinación inversa también vale: que la terapia sola no haya funcionado es motivo para hablar de medicación, y ambas juntas son, en muchas situaciones, lo que las guías realmente recomiendan.
La estimulación cerebral. Aquí hay dos opciones de intensidades muy distintas. La estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr) es no invasiva — pulsos magnéticos a través del cuero cabelludo, sin anestesia, despierto en un sillón. La evaluación británica no halló problemas de seguridad relevantes y consideró adecuada la evidencia de eficacia a corto plazo, con una respuesta clínica que varía de persona a persona (NICE IPG542); la limitación práctica en buena parte de Europa es sencillamente encontrar un proveedor, porque la disponibilidad difiere mucho entre países y a menudo entre ciudades. La terapia electroconvulsiva (TEC) es una intervención de otro orden: un tratamiento hospitalario bajo anestesia general que las guías reservan para la depresión grave — cuando se necesita una respuesta rápida o cuando otros tratamientos han fracasado (NICE NG222). Acumula décadas de uso clínico, una regulación estrecha y efectos secundarios (sobre todo en la memoria) que el equipo tratante está obligado a comentar con usted. No es el primer paso de nadie, y para la depresión más grave sigue siendo uno de los tratamientos más eficaces de que dispone la medicina.
La esketamina — la puerta aprobada de la que casi nadie ha oído hablar. Esta es la opción que este sitio existe para explicar. La esketamina en aerosol nasal (Spravato) no es una sustancia experimental: tiene una autorización de comercialización para toda la UE desde diciembre de 2019, y su indicación principal autorizada es precisamente la situación que describe esta página — adultos con trastorno depresivo mayor resistente al tratamiento «que no han respondido a al menos dos tratamientos diferentes con antidepresivos en el episodio depresivo actual de moderado a grave», tomada en combinación con un ISRS o IRSN (EPAR de la EMA). Actúa sobre un sistema cerebral distinto del de los antidepresivos convencionales — los receptores glutamatérgicos NMDA —, y por eso puede ayudar a personas en las que los fármacos estándar no lo han hecho, y actuar en días en lugar de semanas. Es un medicamento sujeto a prescripción, iniciado por un psiquiatra y autoadministrado por el paciente bajo supervisión directa en una clínica — nunca en casa —, con monitorización de la tensión arterial y un periodo de observación tras la dosis, porque la disociación y una subida transitoria de la tensión son frecuentes durante las sesiones. El efecto es real pero moderado, y se mantiene con el tratamiento continuado — es un complemento al tratamiento antidepresivo en curso, no una cura puntual. El cuadro completo — resultados de los ensayos, limitaciones, la cuestión de la suicidalidad — está en nuestra revisión de la evidencia sobre esketamina; y, decisivo para esta página, la esketamina está financiada públicamente en gran parte de Europa continental exactamente para la situación de los dos antidepresivos fallidos — en España, a través del sistema hospitalario público —, lo que la convierte, en varios países, en un siguiente paso ordinario financiado por el sistema y no en una compra exótica.
Las infusiones de ketamina — emparentadas, pero otra vía. La ketamina racémica es un anestésico autorizado que se usa fuera de indicación para la depresión: legal, pero fuera de la ficha técnica, y ofrecida sobre todo en clínicas privadas. Su efecto antidepresivo rápido se ha replicado desde 2006 y lo confirman Cochrane y metaanálisis posteriores — y el beneficio de una sola infusión suele desvanecerse en una o dos semanas, razón por la que las clínicas tratan en series. Fuera de indicación significa también que la financiación pública es poco común y que los protocolos los define cada clínica, así que la calidad varía más que con el medicamento aprobado. La evidencia, sopesada con honestidad, está en nuestra revisión de la evidencia sobre ketamina, y las diferencias prácticas entre ambas vías — aprobación, entorno, coste, supervisión — se detallan en Spravato frente a las infusiones de ketamina.
La psilocibina, el MDMA y el resto — ensayos, con excepciones estrechas. Ningún psicodélico clásico tiene autorización de comercialización de la UE para la depresión. Fuera de un puñado de programas nacionales muy limitados — el marco suizo de uso médico limitado y el programa alemán de uso compasivo de psilocibina en dos centros —, la única vía legal es un ensayo clínico. Es una opción real, y tiene su propia sección más abajo; lo que no es, es un tratamiento que se pueda reservar. (Y si la afección que le ocupa es el TEPT y no la depresión, la visión de conjunto equivalente es el tratamiento del TEPT no funciona: sus opciones.)
Cómo saber dónde está usted
Las opciones de arriba se ordenan solas en cuanto se responden dos preguntas — y ambas pueden responderse esta semana, sin cita.
Primera: ¿qué ha probado realmente? Póngalo por escrito, en un solo documento: cada antidepresivo, con su nombre, la dosis más alta que alcanzó, cuánto tiempo lo tomó a esa dosis, qué efecto tuvo, qué efectos secundarios causó y por qué se interrumpió; cualquier segundo fármaco añadido a un antidepresivo; cualquier psicoterapia, con el tipo y el número aproximado de sesiones. Las recetas antiguas, los registros de farmacia y los informes de alta son la materia prima, y la historia de su médico de cabecera puede llenar los huecos. No es trabajo por trabajo. «Dosis adecuada durante una duración adecuada» es lo que busca todo evaluador — psiquiatra, asegurador, equipo de cribado de un ensayo —, y una historia escrita determina la elegibilidad más que nada de lo que se diga en una consulta. Si en ese documento constan dos tratamientos adecuados, la puerta de la resistencia al tratamiento ya está abierta; simplemente no estaba documentada hasta ahora. (Si está leyendo esto por otra persona, nuestra guía para familiares explica cómo ayudar sin presionar.)
Segunda: ¿dónde está ahora? Un cribado validado de dos preguntas — el PHQ-2, el mismo instrumento de primer paso que usan los clínicos — pregunta con qué frecuencia, durante las últimas dos semanas, le han molestado «tener poco interés o placer en hacer las cosas» y «sentirse desanimado/a, deprimido/a o sin esperanza». Lleva menos de un minuto, y el PHQ-9 completo da una imagen de gravedad que merece la pena llevar a una cita. Ambos se ejecutan de forma privada en su navegador en nuestra comprobación de elegibilidad — que además, cuando añada su país y su historial de tratamiento, le dirá cuáles de las vías de esta página están realistamente abiertas para usted. El resultado de un cribado es material de conversación para un clínico, nunca un diagnóstico.
Si la vía de la esketamina encaja: país por país
Como la aprobación de la esketamina es europea pero los sistemas sanitarios son nacionales, qué significa «conseguirla» depende por completo de dónde viva. España la canaliza a través de la psiquiatría hospitalaria: financiada públicamente, pero con criterios más estrictos que la ficha técnica europea. Alemania tiene una de las vías más sólidas de Europa: el seguro obligatorio la cubre y, desde que existe un código de facturación específico para el periodo de observación, se ofrece cada vez más en consultas psiquiátricas ordinarias, no solo en unidades hospitalarias. En el Reino Unido, Escocia la financia en el NHS con criterios de resistencia al tratamiento, mientras que Inglaterra y Gales siguen siendo esencialmente territorio privado. Polonia la reembolsa a través de un programa de medicamentos específico con su propia lista de requisitos. Y si su país no está entre esos cuatro, la comparativa europea mapea todos los sistemas — quién reembolsa, dónde solo hay vía privada y dónde están los huecos reales.
Los ensayos como opción
Para la psilocibina, el MDMA y otras sustancias no aprobadas, los ensayos clínicos son la única vía legal en la mayor parte de Europa — y para cualquiera de las opciones de esta página, incluidas la esketamina y la ketamina, existen ensayos que pueden encajar con su situación. El marco honesto: los ensayos son gratuitos, voluntarios y supervisados por comités de ética; puede ser asignado al azar a un brazo de placebo o de comparación; puede retirarse en cualquier momento sin perder su atención habitual; y a la mayoría de los solicitantes se les descarta en el cribado, lo cual es la norma y no un juicio sobre usted. Algunos ensayos con psicodélicos exigen además la retirada supervisada de los antidepresivos serotoninérgicos, una decisión propia que sopesar con su clínico. Trate un ensayo como una opción que comprobar mientras el resto de la atención sigue su curso, no como un plan del que depender. Nuestra guía de ensayos clínicos explica las fases, el placebo y el consentimiento, y cómo buscar en ClinicalTrials.gov y en el registro europeo CTIS.
Preguntas frecuentes
¿Tiene tratamiento la depresión resistente al tratamiento?
Sí. «Resistente al tratamiento» significa que el episodio no ha respondido a al menos dos antidepresivos — no que nada funcione. Las opciones de las guías a partir de ese punto incluyen el cambio de medicación, la potenciación con un segundo fármaco, la psicoterapia, la EMTr y la TEC, y la esketamina en aerosol nasal está aprobada en la UE específicamente para esta situación. Muchas personas que cumplen la definición responden después a una opción posterior.
¿Y si nada funciona?
«Nada ha funcionado hasta ahora» casi siempre significa «se han probado algunas de las opciones» — la lista completa de esta página es más larga que el historial de tratamiento de la mayoría. Si de verdad ha probado casi todo, los movimientos restantes son una reevaluación especializada (diagnóstico, tiroides, sueño, comorbilidad — la falta de respuesta a veces tiene causas que unos ojos nuevos detectan), las opciones intensivas como la TEC que las guías reservan exactamente para este punto, y los ensayos clínicos. Si la pregunta que hay detrás de la pregunta es desesperación, dígaselo hoy a alguien: en una emergencia, llame al 112 o a una línea de crisis como el 116 123 — ningún tratamiento planificado es la respuesta a una crisis.
¿Es la ketamina un último recurso?
No — ni la ketamina ni la esketamina están posicionadas como último recurso. La aprobación europea de la esketamina se sitúa en el punto de los dos antidepresivos fallidos, que para muchas personas queda años antes del territorio del «último recurso»; en varios países es un siguiente paso ordinario y reembolsado. Las infusiones de ketamina son una opción fuera de indicación a la que algunas personas recurren en la misma fase, normalmente por vía privada. La etiqueta de último recurso corresponde, si acaso, a los tratamientos que las guías reservan para los casos más graves — e incluso la TEC se describe mejor como una herramienta específica para una situación específica.
¿Cuántos antidepresivos tengo que haber probado antes de la esketamina?
La ficha técnica europea exige la falta de respuesta a al menos dos antidepresivos diferentes, a dosis y duración adecuadas, en el episodio actual. Algunos sistemas nacionales piden algo más — España y los Países Bajos, por ejemplo, añaden al recuento un intento de potenciación. Su historial de tratamiento escrito es lo que zanja la cuestión; nuestra comprobación de elegibilidad recorre los criterios país por país.
¿Necesito saber algo de psicodélicos para todo esto?
No. La esketamina y la ketamina son medicamentos disociativos administrados en entornos clínicos supervisados — sin marco de «viaje», sin ceremonia, y la experiencia de la sesión, aunque a veces extraña, es un efecto secundario monitorizado y no el objetivo. Los psicodélicos clásicos (psilocibina, MDMA) siguen en ensayos. Todo lo que hay en esta página es medicina europea ordinaria y regulada.
Fuentes
- EMA — Spravato, informe público europeo de evaluación (EPAR)
- NICE NG222 — Depresión en adultos: tratamiento y manejo
- NVL Unipolare Depression — guía nacional alemana de la depresión (AWMF nvl-005)
- NICE IPG542 — Estimulación magnética transcraneal repetitiva para la depresión
- Dean et al. (2021), Cochrane Database of Systematic Reviews — ketamina y otros moduladores del receptor de glutamato para la depresión en adultos
- CTIS — el Sistema de Información de Ensayos Clínicos de la UE
Esta guía es solo información general y no constituye consejo médico, un diagnóstico ni la recomendación de ningún tratamiento. Las decisiones de tratamiento en esta fase son decisiones de especialista: comente sus opciones con un clínico colegiado que conozca su historia. Si está en crisis, llame de inmediato a su número local de emergencias (112 en la UE) o a una línea de crisis.