Zuerst die direkte Antwort. Wenn Sie in Ihrer aktuellen Episode mindestens zwei verschiedene Antidepressiva genommen haben — jedes in ausreichender Dosis, jedes lange genug — und keines geholfen hat, hat die Medizin dafür einen Namen: therapieresistente Depression, üblicherweise definiert als kein Ansprechen auf mindestens zwei verschiedene Antidepressiva in ausreichender Dosis und Dauer in der aktuellen mittelgradigen bis schweren Episode (EMA). Der Name klingt endgültig. Er ist das Gegenteil: Er ist das Etikett, das den nächsten Satz von Optionen aufschließt — darunter einige, die Ihre Ärztin oder Ihr Arzt vielleicht noch nicht erwähnt hat. Dieser Leitfaden geht sie alle durch, ehrlich, mit dem, was Evidenz und Leitlinien tatsächlich über jede einzelne sagen.
Zwei beruhigende Feststellungen vor der Liste. Erstens: "Resistent" beschreibt, wie diese Episode auf bestimmte Medikamente reagiert hat, nicht wer Sie sind — und es ist häufig: Ein erheblicher Teil der Menschen, die wegen Depression behandelt werden, erfüllt die Definition irgendwann. Zweitens ist nichts auf dieser Seite eine Empfehlung für eine Option gegenüber einer anderen. Welcher Schritt zu Ihnen passt, hängt von Ihrer Geschichte, Ihrer Diagnose und Ihren Präferenzen ab und ist eine Entscheidung, die Sie gemeinsam mit einer Ärztin oder einem Arzt treffen, die Sie kennen. Was diese Seite leisten kann: dass Sie mit dem vollständigen Menü in dieses Gespräch gehen.
Das Wichtigste in Kürze Zwei erfolglose Antidepressiva sind nicht das Ende des Weges, sondern eine definierte klinische Situation mit definierten nächsten Optionen. Die Leitlinien nennen den Wechsel des Antidepressivums, die Ergänzung um ein zweites Medikament wie Lithium, Psychotherapie, rTMS und — bei schwerer Depression — die EKT. Darüber hinaus ist das Esketamin-Nasenspray (Spravato) genau für diese Situation EU-zugelassen und wird in Deutschland von der Kasse übernommen; Ketamin-Infusionen sind ein privater Off-Label-Weg; Psilocybin und MDMA bleiben in klinischen Studien. Der Schlüssel zu jeder dieser Türen ist derselbe: eine schriftliche Aufstellung dessen, was Sie versucht haben — mit Dosis, Dauer und Ergebnis.
Was die Optionen tatsächlich sind
Die Faktenbox oben komprimiert die ganze Landschaft; hier dieselbe Liste mit dem ehrlichen Detail.
Auf dem Medikamentenweg bleiben. Das reguläre Repertoire ist nicht erschöpft, nur weil zwei Präparate es sind. Die deutsche Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression und die britische NICE-Depressionsleitlinie — die beiden Referenzdokumente, auf die sich diese Seite bei den nicht-psychedelischen Optionen stützt — beschreiben beide die weiteren Schritte, wenn eine Depression nicht angesprochen hat: der Wechsel auf ein anderes Antidepressivum, manchmal aus einer anderen Klasse; die Ergänzung des Antidepressivums um ein zweites Medikament, Augmentation genannt, mit Lithium als klassischem Beispiel und auch einigen atypischen Antipsychotika; und die Kombination von Medikation und Psychotherapie statt eines Entweder-oder. Das sind leitliniengestützte klinische Entscheidungen, keine Selbstbedienung: Gerade die Augmentation gehört in fachärztliche Hände mit Kontrolluntersuchungen. Wenn Ihnen dieses Menü noch niemand vollständig vorgelegt hat, ist genau dieses Gespräch — mit der verschreibenden Praxis oder psychiatrisch — ein sinnvoller nächster Termin.
Psychotherapie, aus eigenem Recht. Wenn Ihre Behandlung bisher nur aus Tabletten bestand, ist die Ergänzung um eine strukturierte Psychotherapie selbst eine Leitlinienoption bei Nichtansprechen — kein Trostpreis (NVL). Auch umgekehrt gilt: Wenn Psychotherapie allein nicht gewirkt hat, ist das ein Anlass, über Medikation zu sprechen — und die Kombination aus beidem ist in vielen Konstellationen das, was die Leitlinien tatsächlich empfehlen.
Hirnstimulation. Hier liegen zwei Optionen sehr unterschiedlicher Eingriffstiefe. Die repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS) ist nicht-invasiv — Magnetimpulse durch die Kopfhaut, ohne Narkose, im Wachzustand. Die britische Bewertung sah keine wesentlichen Sicherheitsbedenken und ausreichende Evidenz für eine Kurzzeitwirkung, bei von Person zu Person variablem Ansprechen (NICE IPG542); die praktische Hürde ist in weiten Teilen Europas schlicht, einen Anbieter zu finden. Die Elektrokonvulsionstherapie (EKT) ist eine andere Größenordnung: eine Krankenhausbehandlung in Kurznarkose, die die Leitlinien schweren Depressionen vorbehalten — wenn ein schnelles Ansprechen nötig ist oder andere Behandlungen versagt haben (NVL). Sie bringt Jahrzehnte klinischer Anwendung, enge Regulierung und Nebenwirkungen mit (vor allem beim Gedächtnis), über die das behandelnde Team aufklären muss. Sie ist niemandes erster Schritt — und für die schwersten Depressionen eine der wirksamsten Behandlungen, die die Medizin hat.
Esketamin — die zugelassene Tür, von der kaum jemand weiß. Das ist die Option, für deren Erklärung es diese Seite gibt. Das Esketamin-Nasenspray (Spravato) ist keine experimentelle Substanz: Es trägt seit Dezember 2019 eine EU-weite Zulassung, und seine Hauptindikation ist genau die Situation dieser Seite — therapieresistente Depression, wenn in der aktuellen Episode mindestens zwei Antidepressiva nicht angesprochen haben, angewendet zusätzlich zu einem laufenden SSRI oder SNRI (EMA-EPAR). Es wirkt an einem anderen System des Gehirns als konventionelle Antidepressiva — den NMDA-Glutamatrezeptoren —, weshalb es bei Menschen anschlagen kann, bei denen Standardmedikamente versagt haben, und zwar innerhalb von Stunden bis Tagen statt der Wochen, die SSRI und SNRI brauchen. Es ist verschreibungspflichtig, wird psychiatrisch begonnen und unter direkter Aufsicht in Praxis oder Klinik angewendet — nie zu Hause —, mit Blutdruckkontrolle und Nachbeobachtung, denn Dissoziation und ein vorübergehender Blutdruckanstieg sind während der Sitzung häufig. Die Wirkung ist real, aber moderat, und sie hält unter fortgesetzter Behandlung — es ist eine Zusatzbehandlung, keine eigenständige Heilung. Das vollständige Bild — Studienergebnisse, Grenzen, die Suizidalitätsfrage — steht in unserer Esketamin-Evidenzübersicht und im Detail zur Wirkung im Leitfaden Esketamin-Nasenspray: Wirkung. Entscheidend für diese Seite: Die GKV übernimmt Esketamin bei therapieresistenter Depression entsprechend der Zulassung — womit es in Deutschland ein regulärer, kassenfinanzierter nächster Schritt ist, kein exotischer Kauf.
Ketamin-Infusionen — verwandt, aber ein anderer Weg. Racemisches Ketamin ist ein zugelassenes Anästhetikum; die Anwendung gegen Depression ist off-label — legal, aber außerhalb der Zulassung und damit in aller Regel Selbstzahlerleistung in Privatkliniken. Die schnelle antidepressive Wirkung ist seit 2006 repliziert und durch Cochrane-Übersichten bestätigt — und die Wirkung einer einzelnen Infusion lässt meist innerhalb von ein bis zwei Wochen nach, weshalb in Serien behandelt wird. Off-label heißt auch: kaum öffentliche Finanzierung, klinikeigene Protokolle, größere Qualitätsspannbreite als beim zugelassenen Medikament. Die ehrlich gewichtete Evidenz steht in unserer Ketamin-Evidenzübersicht, der praktische Vergleich beider Wege in Spravato oder Ketamin-Infusion? und der deutsche Gesamtüberblick mit Kosten und Kassenweg in Ketamintherapie in Deutschland.
Psilocybin, MDMA und der Rest — Studien, mit engen Ausnahmen. Kein klassisches Psychedelikum trägt eine EU-Zulassung gegen Depression. Außerhalb weniger enger nationaler Programme — der beschränkten medizinischen Anwendung in der Schweiz und des deutschen Härtefallprogramms für Psilocybin an zwei Standorten — ist der einzige legale Weg eine klinische Studie. Das ist eine echte Option und bekommt unten einen eigenen Abschnitt; was es nicht ist: eine buchbare Behandlung. (Und wenn die Erkrankung, um die es Ihnen geht, eine PTBS und keine Depression ist, ist der entsprechende Überblick PTBS: was tun, wenn die Behandlung nicht hilft?.)
Wie Sie herausfinden, wo Sie stehen
Die Optionen oben sortieren sich schnell, sobald zwei Fragen beantwortet sind — und beide lassen sich diese Woche beantworten, ohne Termin.
Erstens: Was haben Sie tatsächlich versucht? Schreiben Sie es auf, in einem Dokument: jedes Antidepressivum mit Name, höchster erreichter Dosis, Einnahmedauer in dieser Dosis, Wirkung, Nebenwirkungen und Absetzgrund; jedes zusätzlich gegebene Medikament; jede Psychotherapie mit Verfahren und ungefährer Sitzungszahl. Alte Rezepte, Apothekenunterlagen und Entlassbriefe sind das Rohmaterial; die Hausarztpraxis kann Lücken füllen. Das ist keine Beschäftigungstherapie: "Ausreichende Dosis über ausreichende Dauer" ist das, wonach jede prüfende Stelle sucht — Psychiaterin, Kasse, Studienzentrum —, und die schriftliche Behandlungsgeschichte entscheidet stärker über die Eignung als alles, was im Sprechzimmer gesagt wird. Stehen zwei ausreichende Behandlungsversuche in diesem Dokument, ist die Tür der Therapieresistenz bereits offen — sie war nur bisher nicht dokumentiert. (Wenn Sie das hier für einen anderen Menschen lesen: Unser Leitfaden für Angehörige beschreibt, wie Sie helfen, ohne zu drängen.)
Zweitens: Wo stehen Sie gerade? Ein validierter Zwei-Fragen-Screener — der PHQ-2, dasselbe Erstinstrument, das auch Kliniken nutzen — fragt, wie oft Sie in den letzten zwei Wochen beeinträchtigt waren durch "wenig Interesse oder Freude an Ihren Tätigkeiten" und "Niedergeschlagenheit, Schwermut oder Hoffnungslosigkeit". Das dauert unter einer Minute, und der vollständige PHQ-9 liefert ein Schweregrad-Bild, das sich für einen Termin lohnt. Beides läuft privat in Ihrem Browser in unserem Eignungscheck — der Ihnen, sobald Sie Land und Behandlungsgeschichte ergänzen, auch sagt, welche der Wege auf dieser Seite Ihnen realistisch offenstehen. Ein Screener-Ergebnis ist Gesprächsmaterial für eine Ärztin oder einen Arzt, nie eine Diagnose.
Und eine Frage zu den Medikamenten selbst: Warum haben sie nicht gewirkt? Nichtansprechen hat viele Ursachen — Diagnose, Dosis, Dauer, Schlaf, Schilddrüse, Einnahmetreue — und eine davon ist pharmakologisch: wie schnell Ihre Leber einen bestimmten Wirkstoff abbaut. Zwei Enzyme, CYP2D6 und CYP2C19, erledigen den Großteil dieser Arbeit, und die zugehörigen Gene variieren so stark, dass manche Menschen nie einen wirksamen Blutspiegel erreichen, während andere schon bei auf dem Papier niedrigen Dosen Nebenwirkungen bekommen. Das ist ein reales, leitliniengestütztes Phänomen — und zugleich das, was Gentests für Endverbraucher am stärksten übertreiben. Unser Leitfaden zum Gentest für Antidepressiva zeigt, was solche Tests können und was nicht, wie stark die Evidenz ist und wie Sie in Deutschland, Großbritannien und den Niederlanden an einen Test kommen.
Wenn der Esketamin-Weg passt: Land für Land
Esketamins Zulassung ist EU-weit, die Gesundheitssysteme sind national — was "es bekommen" heißt, hängt also ganz davon ab, wo Sie leben. Deutschland hat einen der solidesten Wege Europas: Die GKV übernimmt die Behandlung, und seit einer eigenen Abrechnungsziffer für die Nachbeobachtung wird sie zunehmend auch in niedergelassenen psychiatrischen Praxen angeboten, nicht nur in Institutsambulanzen. Im Vereinigten Königreich finanziert Schottland Esketamin im NHS nach Therapieresistenz-Kriterien, während England und Wales im Wesentlichen privat bleiben. Spanien behandelt über die Krankenhauspsychiatrie, öffentlich finanziert, aber mit strengeren Kriterien als das EU-Label. Polen erstattet über ein eigenes Arzneimittelprogramm mit eigener Kriterienliste. Und liegt Ihr Land nicht unter diesen vier, kartiert der Europa-Vergleich jedes System — wer erstattet, wo es nur privat geht und wo die echten Lücken sind.
Studien als Option
Für Psilocybin, MDMA und andere nicht zugelassene Substanzen sind klinische Studien in den meisten Ländern Europas der einzige legale Weg — und auch zu Esketamin und Ketamin laufen Studien, die zu Ihrer Situation passen können. Der ehrliche Rahmen: Studien sind kostenfrei, freiwillig und von Ethikkommissionen überwacht; Sie können per Zufall einem Placebo- oder Vergleichsarm zugeteilt werden; Sie können jederzeit aussteigen, ohne Ihre reguläre Versorgung zu verlieren; und die meisten Bewerberinnen und Bewerber werden ausgeschlossen — das ist die Norm, kein Urteil über Sie. Manche Psychedelika-Studien verlangen zudem das überwachte Ausschleichen serotonerger Antidepressiva, was eine eigene, ärztlich zu wägende Entscheidung ist. Behandeln Sie eine Studie als einen Weg, den Sie prüfen, während die übrige Versorgung weiterläuft — nicht als Plan, auf den Sie sich verlassen. Unser Studienleitfaden erklärt Phasen, Placebo und Einwilligung und wie Sie ClinicalTrials.gov und das EU-Register CTIS durchsuchen.
Häufige Fragen
Ist eine therapieresistente Depression behandelbar?
Ja. "Therapieresistent" heißt, dass die Episode auf mindestens zwei Antidepressiva nicht angesprochen hat — nicht, dass nichts wirkt. Die Leitlinienoptionen danach umfassen Medikamentenwechsel, Augmentation mit einem zweiten Medikament, Psychotherapie, rTMS und EKT; das Esketamin-Nasenspray ist genau für diese Situation EU-zugelassen. Viele Menschen, die die Definition erfüllen, sprechen auf eine spätere Option an.
Was, wenn gar nichts hilft?
"Bisher hat nichts geholfen" heißt fast immer "ein Teil der Optionen wurde versucht" — die vollständige Liste auf dieser Seite ist länger als die meisten Behandlungsgeschichten. Wenn Sie wirklich das meiste davon versucht haben, bleiben eine fachärztliche Neubewertung (Diagnose, Schilddrüse, Schlaf, Begleiterkrankungen — Nichtansprechen hat manchmal Gründe, die ein frischer Blick findet), die intensiven Optionen wie die EKT, die die Leitlinien genau für diesen Punkt vorsehen, und klinische Studien. Wenn hinter der Frage Verzweiflung steht, sagen Sie es heute jemandem: Im Notfall rufen Sie die 112 oder die Telefonseelsorge (0800 111 0 111) — keine geplante Behandlung ist die Antwort auf eine Krise.
Ist Ketamin ein letzter Ausweg?
Nein — weder Ketamin noch Esketamin ist als letzter Ausweg positioniert. Die EU-Zulassung von Esketamin setzt am Punkt von zwei erfolglosen Antidepressiva an, für viele Menschen Jahre vor jedem "letzten Ausweg"; in Deutschland ist es ein regulärer Kassenweg. Ketamin-Infusionen sind eine Off-Label-Option, die manche am selben Punkt wählen, meist privat. Das Etikett "letzter Ausweg" gehört, wenn überhaupt, zu Behandlungen, die die Leitlinien den schwersten Fällen vorbehalten — und selbst die EKT beschreibt man besser als spezifisches Werkzeug für eine spezifische Situation.
Wie viele Antidepressiva muss ich versucht haben, bevor Esketamin infrage kommt?
Das EU-Label verlangt kein Ansprechen auf mindestens zwei verschiedene Antidepressiva in ausreichender Dosis und Dauer in der aktuellen Episode; die GKV-Übernahme in Deutschland folgt diesen Zulassungskriterien. Manche Systeme verlangen etwas mehr — Spanien und die Niederlande zählen etwa einen Augmentationsversuch dazu. Ihre schriftliche Behandlungsgeschichte entscheidet die Frage; unser Eignungscheck geht die Kriterien Land für Land mit Ihnen durch.
Muss ich für all das etwas über Psychedelika wissen?
Nein. Esketamin und Ketamin sind dissoziative Medikamente, die in überwachten klinischen Settings angewendet werden — kein Reise-Framing, keine Zeremonie; das mitunter eigenartige Sitzungserleben ist eine überwachte Nebenwirkung, nicht der Zweck. Die klassischen Psychedelika (Psilocybin, MDMA) bleiben in Studien. Alles auf dieser Seite ist gewöhnliche, regulierte europäische Medizin.
Quellen
- EMA — Spravato European Public Assessment Report
- NVL Unipolare Depression — Nationale VersorgungsLeitlinie (AWMF nvl-005)
- NICE NG222 — Depression in adults: treatment and management
- NICE IPG542 — Repetitive transkranielle Magnetstimulation bei Depression
- Dean et al. (2021), Cochrane Database of Systematic Reviews — Ketamin und andere Glutamatrezeptor-Modulatoren bei Depression
- CTIS — das EU-Studienregister
Dieser Leitfaden dient der allgemeinen Information und ist keine medizinische Beratung, keine Diagnose und keine Behandlungsempfehlung. Entscheidungen in dieser Phase sind fachärztliche Entscheidungen: Besprechen Sie Ihre Optionen mit approbierten Behandlerinnen und Behandlern, die Ihre Geschichte kennen. In einer Krise wählen Sie sofort die 112 oder die Telefonseelsorge (0800 111 0 111).